電商成功啟動-107年女力經濟-個人班報名表-詹翔霖副教授
高雄市政府社會局
女力經濟—107年高雄婦女經濟培力方案
個 人 報 名 表
課程名稱：建立品牌行銷新價值
第一部分：基本資料
姓 名 填表日期 年 月 日
身份證字號 出生年月日 年 月 日
婚姻狀況 □未婚 □同居 □已婚 □分居 □離婚 □喪偶
扶養子女：學齡前＿＿人；國小＿＿人；國中＿＿人；高中＿＿人；大學＿＿人
聯絡方式 (日) (夜) (手機)
E-mail 最高學歷
通訊地址
通訊工具 1.□有FB 2.□有line 3.□其他___________ 4.□不會使用(可複選)
第二部分：特定對象身分類別
1.請勾選您目前的身份概況說明
□一般身分 □中低收入戶 (需認證)
□獨立負擔家計者 □外籍與大陸地區配偶 (需認證)
□原住民 □更生受保護人 (需認證)
□身心障礙者 (需認證) □特殊境遇家庭 (需認證)
□其他特殊身分 (請說明) _________________________________________
2.您勾選的上述特殊身份者，請出示相關證明文件影本:
□低收入戶證明 □中低收入戶證明 □身障證明 □特境證明
第三部份：家庭概況
同住家庭成員 稱謂 姓名 年齡 特殊情況描述（重病、無法自理、、需特別照顧）
第四部分：經濟概況說明
1.請問您目前的主要收入來源為何？
□目前沒有收入：（請填寫過去12月中之無收入月數）
□目前請領失業給付：（請填寫目前已請領月數）
□目前請領政府補助：（請填寫補助機關名稱）
□目前請領民間機構補助：（請填寫補助機構名稱）
□目前有工作收入：（請填寫工作職類名稱）
2.請問您目前每個月的主要開銷支出為何？(請每項都要填寫)
□食：（約佔總開銷支出的幾成？）
□衣：（約佔總開銷支出的幾成？）
□住：（約佔總開銷支出的幾成？）
□行：（約佔總開銷支出的幾成？）
□子女教育費用：（約佔總開銷支出的幾成？）
□其他：（約佔總開銷支出的幾成？）
第五部分：創業概況說明
1.請勾選您目前所具備的技能或專長（可複選）
□外語專長：（請填寫專長外語）
□電腦專長：（請填寫會使用之軟體）
□販售專長：（請填寫曾有之販售經驗）
□特殊技能：（請填寫目前持有證照）
□其他專長：（以上未列之其他專長）
第六部份：創業意願說明
1.曾經創業過？ □是 □否
曾經開店，產品是：
店名是：
地點在：
曾經在網路開店，網址是：
2.目前有創業打算? □是 □否
有自已的產品或服務？請說明:________________________
3.選擇創業的主要因素 □經濟因素(如可從事之一般工作無法滿足經濟所需)
說明：
□就業因素(如無法在一般就業市場找到合適工作)
說明：
□其他因素，說明：
4.未來如果創業需要投入相對時間與精神，您認為目前家庭支持程度 □非常支持 □還算支持 □有點支持 □不太支持
□非常不支持 □不清楚
5.參加本課程後有何自我期許 (請簡述)
6.未來期望參加哪些創業課程 (請列出)
第七部份：曾經參加的創業課程
1.課程一 課程名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 參加年度：____________
主辦單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2.課程二 課程名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 參加年度：____________
主辦單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
◎因個人資料保護法之規定，申請人 願同意將上述資料提供高雄市政府社會局及委託單位(財團法人中山管理教育基金會)，並以利日後資訊提供與服務。
◎申請者可依個人資料保護法，就您個人資料向高雄市政府社會局處請求：(1)查閱或刪除(2)索取複製本(3)補充或更正(4)停止蒐集、處理及利用。
◎報名方式：即日起至107年2月27日(二)前填妥後，Email：lingchi0326@gmail.com，洽詢電話：07-2212111轉分機35，聯絡人：黃鈴琪、吳秋萍。
高雄市政府社會局
107年女力經濟—高雄婦女經濟培力方案
個人課前問卷調查表
請完成下列簡單問卷，本會將匯整統計後做為課堂進行之參考資料，協助您有效迅速獲得所需之資訊，早日完成創業夢想。請傳真至07-2213111 電子信箱lingchi0326@gmail.com，謝謝。
1.若您還未創業，目前進度是（單選）：□已經在籌備中，近期開業□已經有方向，還未展開行動□僅止於有興趣，還未找到方向□目前沒有創業打算□已創業
2.您想創業最主要的理由是（至多選二項）：□掌握商機□滿足企圖心與成就感□對目前/前一份工作不滿意□年齡因素□興趣□結交人脈□其他____________________（請填答）
3.您認為創業最大的阻力可能是（至多選三項）：□自信不足□專業不足□資訊不足□輔導資源不足□資金不足□家庭因素□其他＿＿＿＿＿＿＿
4.您預備的創業資金是多少？（單選）□10萬以下□11萬～30萬□31萬～50萬□51萬～100萬□101萬～300萬□300萬以上
5.您的創業資金來源是（至多選二項）：□自有資金□親友借貸□親友投資□銀行貸款□政府創業貸款□其他＿＿＿＿（請填答）
6.您最可能的創業方式是（單選）︰□自營工作室□選擇加盟事業□商行□成立公司□網路開店□攤販□其他_______________
7.您最需要哪些有關創業方面的協助？（至多選二項）□工商登記輔導□營運計劃書輔導□事業經營管理□相關法規知識□財稅法規□商品通路管理□其他＿＿＿＿＿
8.未來是否有創業貸款需求：□是 □否
9.消息來源是透過：□報紙□電子郵件□婦幼中心網站□中山基金會網站□FaceBook
□廣播電台□電子報□親友介紹□學校單位□創業協會□其他＿＿＿＿＿
填表人姓名＿＿＿＿＿＿ 填表日期： 年 月 日
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