109年4月版_「微型創業鳳凰貸款」受理申請文件審查表、申請書及切結書-詹翔霖顧問
微型創業鳳凰貸款 受理申請文件審查表(109年4月版)
壹、申請人基本資料
申請人姓名 出生日期 民國 年 月 日
身分證統一編號 手機
聯絡電話 傳真
e-mail
貳、文件審查
序號 審查項目 審查文件 審查內容 審查結果
1 申請書(含創業計畫) 微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)正本 微型創業鳳凰貸款申請書(含創業計畫)內容填寫完整。 □符合 □不符合
□需補件
2 創業研習課程時數證明
(增貸者免附) 3年內參加勞動部或政府機關（構）辦理之創業研習課程證明文件影本 3年內參加勞動部或政府機關（構）創業研習課程至少18小時。 □符合 □不符合
□需補件
3 1. 依法完成事業登記未超過5年，且申請人為事業負責人 稅籍登記證明及所營事業主管機關核准設立登記文件影本 1.登記類型及設立日期
(1)僅有稅籍登記：稅籍登記日未超過5年(設立登記日： 年 月 日)，且為免辦理商登之小規模商業，如攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者。
(2)公司設立登記或商業設立登記日未超過5年(設立登記日： 年 月 日)。
(3)托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班，立案登記日未超過5年(立案登記日： 年 月 日)。
2.申請人為事業負責人。
3.以年滿20歲之失業者資格申貸者，其設立登記日須於109年1月15日之後。 □符合 □不符合
□需補件
2.事業確實營業中 收件單位於商工登記及稅籍登記公示資料網站查詢 所營事業確實營業中。 □符合 □不符合
□需補件
4 1. 國民身分證
2. 離島居民另檢附戶籍謄本(增貸者免附戶籍謄本) 國民身分證正反面影本
(設籍於離島之居民者，應另檢附3個月內戶籍謄本) □年滿20歲至65歲女性國民。
□年滿45歲至65歲國民。
□年滿20歲至65歲設籍於離島之居民。
□年滿20歲之失業者。(受理期限至109年12月31日止) □符合 □不符合
□需補件
5 信用狀況 3個月內財團法人金融聯合徵信中心當事人(含個人及所營事業)綜合信用報告影本。
1.當事人綜合信用報告未過期(3個月內)。
2.確認個人及所營事業信用狀況無微型創業鳳凰貸款要點第8點情形。 □符合 □不符合
□需補件
6 所營事業員工數(不含負責人)未滿5人 收件單位於勞保局系統查核事業單位投保人數 申請人所營事業員工人數____人 □符合 □不符合
□需補件
7 切結書正本 切結書正本 切結書正本有無簽名或蓋章。 □符合 □不符合
□需補件
8 以年滿20歲之失業者資格申貸者，須檢附相關文件證明所營事業設立登記前14日內為失業狀態 □1.同意本部代為查詢勞工保險被保險人投保資料。
□2.設立登記前14日內有投保紀錄，但確無工作者，應檢附確實無工作之相關證明文件。(例：參加職訓投保或裁減續保之相關證明，無前述證明文件者，應填具無工作切結書) 1.所營事業設立登記前14日內為失業狀態
2.收件單位於勞保局系統查核。 □符合 □不符合
□需補件
9 □第1次增貸
□第2次增貸 收件單位至微型創業鳳凰貸款系統查詢申請人貸款紀錄 增貸額度為最高貸款額度扣除前已獲貸之金額(公司登記及商業登記最高為200萬元，稅籍登記最高為50萬元)，增貸以2次為限。 □符合 □不符合
□需補件
10 營業場所具使用權 營業場所房屋租賃契約書影本(非租賃者請提供自有證明文件) 1.負責人與承租人是否相同。
2.租約是否過期。 □已檢附
□未檢附
11 財務報表 401或405報表
(如無401或405報表，則檢附其他財務資料，如內帳及存摺資料)。 確實檢附財務資料。 □已檢附
□未檢附
12 估價單 估價單影本 估價單符合貸款資金用途。 □已檢附
□未檢附
13 □加盟事業 檢附加盟契約影本 負責人與簽約人是否相同。 □已檢附
□未檢附
參、顧問輔導情形
派案日期：民國 年 月 日 輔導情形表送回日期：民國 年 月 日
肆、檢查結果(第1次申請填於序號1列，若保留後再送件，請依序填列。)
序號 日期 檢查結果 備註 核章
收件單位人員 分署人員
1 民國 年 月 日 □符合
□不符合
2 民國 年 月 日 □符合
□不符合
3 民國 年 月 日 □符合
□不符合
微型創業鳳凰貸款 創業計畫及貸款申請書
收件編號： 申請日期:民國 年 月 日
申請人姓名
（負責人） 出生年月日 民國 年 月 日
國民身分證統一編號 聯絡電話 手機
e-mail 傳真
婚姻狀況 □未婚 □離婚 □喪偶
□已婚（配偶姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）
（職業：___________聯絡電話：________ ______手機：______ ________）
戶籍地址 □□□
通訊地址 □□□
聯絡親友 親友1：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________
親友2：姓名____________，關係：____，聯絡電話：_________________
教育程度 □國小 □國中 □高中職 □專科 □大學 □碩士及以上
身分別
(可複選) □一般身分 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民 □獨力負擔家計者
□低收入戶 □身心障礙者 □天然災害受災戶 □受疫情影響之失業者(受理期限至109年12月31日止) □職災戶 □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □犯罪被害人 □更生受保護人(身分別為獨力負擔家計者、低收入戶、天然災害受災戶、受疫情影響之失業者、職災戶、特殊境遇家庭、家庭暴力被害人、犯罪被害人，須檢具身分證明文件提出申請)
最近一次
失業週期 □一個月以下 □一個月至六個月以下 □六個月至一年以下 □一年至三年以下
□三年以上
經歷 服務處所名稱 職稱 到職日期 離職日期
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
職業訓練 訓練機構名稱 職類 開訓日期 結訓日期 證明文件
年 月 年 月
年 月 年 月
創業研習 創業研習班別名稱 辦理單位 時數 起迄時間 證明文件
所營事業資料
一、事業基本資料
（一）事業名稱(全銜)：
（二）□公司登記；
□商業登記；
□立案登記(托嬰中心、幼兒園、兒童課後照顧服務中心或短期補習班)；
□有稅籍登記之免依商業登記法申請登記之小規模商業(攤販、家庭農林漁牧業者、家庭手工業者、民宿經營者、每月銷售額未達營業稅起徵點者)
（三）設立日期： 年 月 日，統一編號或立案編號：
（四）□加盟事業，加盟總部名稱：
二、事業地址
(若為承租者，請附註
坪數及月租金) 事業登記地 □□□
電話 （ ）
營運地/店面 □□□ （ ）
工廠/倉庫 □□□ （ ）
三、主要產品
(或業務) 四、員工人數
（不包括本人） 人
五、營業項目 （請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)
六、財務分析：申貸前1年(或新設立第1年)之營業損益
（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示為預估值）
項目 第1個月
( / - / ) 第1-6個月
( / - / ) 第1-12個月
( / - / )
①營業收入
②銷貨成本
③營業毛利(①減②)
④營業費用
⑤營業利潤(③減④)
七、創業資金情況
(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣____________________________元。
□自備金額 元 □標會金額 元
□親友借款金額 元 □銀行貸款金額 元
□其他 ，金額 元
□尚需貸款資金總額 元
（最高貸款額度為200萬元；僅有稅籍登記者最高貸款額度為50萬元）
(二) 個人在金融機構貸款情況（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
□無貸款
□有貸款
□不動產(房屋)貸款，金額 元，月還 元。
□動產(汽機車)貸款，金額 元，月還 元。
□一般信用貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□勞工紓困貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□現金卡貸款，金額 元，用途 ，月還 元。
□信用卡，金額 元，用途 ，月還 元。
□其他 ，金額 元，用途 ，月還 元。
(三)現有設備(已購置之設備、存貨．．．．．．)
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
現有設備金額小計
(四)貸款資金主要用途
生財器具或設備
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
① 生財器具或設備金額小計
週轉金（如薪資、水電費、租金、進貨．．．．．．）
項目（含數量及單價） 金額(元) 備註
②週轉金金額小計
本次申貸金額合計①＋②＝
八、擬申請貸款金額：新台幣______________元整，貸款期間：________年。
擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列7家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）
□臺灣銀行：______________ 分行
□臺灣土地銀行：______________ 分行
□臺灣中小企業銀行：______________分行
□合作金庫商業銀行：______________分行
□第一商業銀行：______________ 分行
□彰化商業銀行：______________ 分行
□華南商業銀行：______________ 分行
九、創業經營計畫：
(一)商品名稱及價格：_________________________________________________________________
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(二)主要用途、功能及特點：____________________________________________________________
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(三)銷售方式：________________________________________________________________________
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(四)營業時間及尖峰時段：______________________________________________________________
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(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：________________________________________________
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(六)償貸計畫：________________________________________________________________________
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(七)自傳簡述（含創業動機）：__________________________________________________________
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本計畫資金總額
元 申請貸款總額 元
本人（機構、行號、公司）同意勞動部、勞動力發展署及分署、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸金融機構因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理或利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予承貸金融機構，特此聲明。
公司印章： 申請人（負責人）簽名或蓋章：
※申請書若有修正，請在修正處蓋負責人章(小章)。
切 結 書
具結人 為申請「微型創業鳳凰貸款」，經詳閱本貸款相關規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且申請時未同時經營其他事業。
二、貸款期間實際經營所創立之事業。
三、同意由本部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢單位投保人數資料以確認員工人數。
四、同意由本部勞動力發展署及所屬分署向勞保局查詢本人之勞保投保明細(以失業者身分申請者)。
五、同意配合勞動部勞動力發展署及所屬分署、財團法人中小企業信用保證基金及銀行等單位派員實地前往訪查。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反「微型創業鳳凰貸款要點」規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放貸。
八、本人已知悉申辦本項貸款，若配合使用政府提供之九成五信用保證方案，需自行負擔年費率0.375%計收之信用保證手續費。
九、本人已知悉獲貸後如有下列情形之一者，應自事實發生之日起停止利息補貼，並由承貸金融機構追回溢領之補貼息：
（一）所營事業有停業、歇業情形。
（二）所營事業變更負責人。
（三）積欠貸款本息連續達6個月。(但已清償積欠貸款本息且恢復正常繳款者，本部得繼續補貼利息)
□本人已詳閱、瞭解並同意上述各款事項
具結人： （簽名或蓋章）
身分證統一編號：
住址：
中華民國 年 月 日
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